Doña Aida Arceo
Originaria de Tzucacab, una de las parteras
con más demanda en la atención de embarazos y partos de mujeres mayas
En las últimas décadas, el número de parteras tradicionales (llamadas también empíricas o comadronas) que ha pasado a formar parte de los programas institucionales de salud materno-infantil y planificación familiar en México se ha incrementado notablemente. El reconocimiento del potencial de estos agentes comunitarios ha llevado al sistema nacional de salud a reconsiderar el fortalecimiento de su incorporación dentro de sus programas. Entre los factores que han contribuido a este hecho se incluyen las preocupaciones sobre los altos niveles de mortalidad materno-infantil; las altas tasas de crecimiento de población que han dado lugar a que entidades privadas, gobiernos y agencias internacionales traten de involucrar a los líderes comunitarios para estimular la Planificación Familiar (PF); la urgente necesidad de mejorar las instalaciones de atención primaria en salud para prestar servicios a las poblaciones rurales y marginadas1.
En este contexto, este ensayo está dirigido a mostrar este proceso de incorporación de las parteras tradicionales yucatecas al sistema de salud pública;2 , su ejercicio actual en los programas de atención materno-infantil y los programas de PF y con ello puntualizar un aspecto que contribuya a explicar el control que ejercen las instituciones de salud en el ejercicio y práctica de las parteras.
Este proceso se analiza desde la perspectiva antropológica como fenómeno de interacción de sujetos (partera-institución de salud) que requieren entrar en contacto para entender un proceso común y asociarse con el fin de mejorar la calidad de la atención materno-infantil y promover los métodos de PF. Para ello, se analizaron los programas de capacitación de parteras dirigidos por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretaría de Salud (SSA); se exploró las características, el contenido y el desarrollo del Programa de Salud Reproductiva y Planificación Familiar por las Parteras Rurales del IMSS (PSRPFPR) se buscó determinar si este Programa ha llevado a modificar las prácticas técnicas y conocimientos de las parteras, así como su relación con las mujeres a quienes atienden.
La información contenida en este trabajo la conforman diversas experiencias personales acumuladas en el campo de la investigación en la región sur del estado de Yucatán de una investigación más amplia3; otra parte la constituye información empírica recopilada durante el mes de junio de 1994 durante los cursos de capacitación impartidos en la Clínica 59 del IMSS-Mérida donde se aplicaron 15 entrevistas estructuradas a dos grupos de 25 y 30 respectivamente de parteras capacitadas originarias de la zona henequenera. Además, asistí como espectador a dichos cursos. Se entrevistaron a capacitadores (personal médico y paramédico) de la Coordinación Delegacional de Salud Reproductiva y Materno-infantil del IMSS, así como de los Servicios Coordinados de Salud Pública de la SSA. También se obtuvo información documental y estadística reciente en archivos de dichas instituciones.
El trabajo está integrado por cinco apartados: en el primero se destaca el papel que tradicionalmente ha jugado la partera en el campo de la atención materno-infantil. En el segundo se hace una breve referencia a los antecedentes históricos de la capacitación e incorporación formal de la partera empírica a los servicios de salud pública y el programa de Planificación Familiar (PF) en Yucatán. Dentro del tercer apartado se describe la implementación del Programa de Salud Reproductiva y Planificación Familiar por Parteras Rurales del IMSS y de la SSA; sus objetivos y los principales aspectos que comprende el proceso de capacitación (incentivos, supervisión y derivación de pacientes por las parteras). En el cuarto apartado se plantean algunos efectos de los programas de capacitación en las prácticas de las parteras. Finalmente, a manera de conclusión, se presentan los factores que, a mi juicio, permiten la vigencia y funcionalidad de las parteras.
Partera yucateca
Doña Nasaria Chablé
1. Las actividades de las parteras empíricas
Iniciamos este apartado refiriéndonos al proceso mediante el cual las parteras —en tanto agentes comunitarios de salud— obtienen su conocimiento y práctica. Este aprendizaje forma parte de lo que se ha denominado socialización primaria, o sea, la inducción amplia y coherente de un individuo en el mundo objetivo de una sociedad o de un sector de la misma, ya que desde muy jóvenes las mujeres comienzan a familiarizarse con los procesos de trabajo que posteriormente tendrán a su cargo. A través de este proceso el individuo va internalizando la cultura del grupo, asume el mundo en el que ya viven otros, lo comprende y lo vuelve suyo y actúa sobre el mismo de acuerdo a las pautas aprendidas (Berger y Luckmann 1979: 165). Estos autores consideran que la socialización más importante es la primaria, o sea la que se da en los primeros años, ya que estructura la secundaria y no implica sólo un aprendizaje, sino una relación significativa y fuertemente emotiva con los agentes socializadores, generalmente los padres. El individuo selecciona aspectos de su mundo según la situación que ocupa dentro de la estructura social y también en virtud de su idiosincrasia individual, biográficamente arraigadas.
En este proceso la partera adquiere sus saberes mediante la costumbre y las formas de vida lo que se traduce en esquemas durables y transferibles de percepciones, acciones y valoraciones (Cfr. Bourdieu 1980). Para este autor, condiciones de vida diferentes producen habitus diferentes, ya que las condiciones de existencia de cada clase impone maneras de clasificar, apreciar desear y sentir lo necesario. En este sentido, la partera adquiere no solamente una cultura médica, sino que se interioriza valores, símbolos y habitus que estructuran y orientan la percepción y las prácticas de acuerdo con las características socioeconómicas de la comunidad 4. El término cultura médica refiere a toda un cúmulo de saberes, prácticas e ideologías que, como productos sociales, son reproducidas y transformadas por las parteras, los cuales son aplicados para hacer frente al proceso de salud-enfermedad-reproducción con el fin de mantener determinadas condiciones de salud.
Desde este punto de vista, la cultura médica de la partera en la actualidad incluye por una parte, aquellos saberes considerados como “tradicionales” surgidos desde el ámbito sociocultural (no académico) que se han constituido sobre bases primordialmente empíricas, ideológicas y filosóficas e incluso religiosas, aceptados comunitariamente, llegando a ser instituciones en sí mismas. Por otra parte, también incorpora (por efectos del proceso de la capacitación dirigida) saberes que provienen y son reconocidos por la práctica médica académica, “científica”, alopática, constituido desde las disciplinas biomédicas y que en la actualidad es dominante en los sistemas de atención de los países occidentales5.
A partir de ella, la partera resignifica los mensajes recibidos, reproduce viejas prácticas o bien adapta y genera nuevas, tomando parte de un proceso de resocialización. Para la partera, el adoptar y adaptar coyunturalmente un conjunto de conocimientos, instrumental y tecnología médica moderna que conlleva diferentes formas de concebir el cuerpo y la reproducción, implica no sólo aprehender nuevas formas de trabajar, sino un proceso de resocialización mediante el cual las parteras y usuarias se enfrentan a situaciones cambiantes. O sea, la internalización de nuevos habitus, normas, actitudes, valores y significaciones, no sólo en relación a su cultura médica, sino también en relación a su forma de relacionarse con los promotores, médicos y funcionarios del sector salud.
La práctica de la partería en Yucatán
Si bien es cada vez mayor el número de los nacimientos hospitalarios en nuestro estado, el control del embarazo y la atención del parto atendido por la partera empírica, sigue siendo común y preferido en muchas comunidades rurales a pesar del desarrollo y expansión de los servicios médicos alopáticos (institucionales y privados). La importancia de la partera no se reduce a las áreas rurales, en las cuales su cobertura llega a alcanzar el 95%; abarca también centros urbanos como Mérida, Valladolid, Tizimín, Motul, Ticul.
Como señalamos, el oficio de partera proviene de una rica herencia cultural, es aprendido empíricamente por el contacto con otra mujer partera. Comúnmente los conocimientos ginecobstétricos son transmitidos por línea materna. Las hijas, nietas o nueras jóvenes de éstas, participan activamente ayudando como auxiliares en las labores del parto y del puerperio 6. Otras veces, ante el desinterés de familiares, la partera enseña a otras mujeres de la comunidad que demuestren interés en el oficio y preservar así la tradición. Algunas se llegan a ocupar de estos menesteres como consecuencia de haberse autoatendido sus partos, lo que les otorga prestigio y reconocimiento social. En este sentido, su formación difiere de la de los médicos que han adquirido sus conocimientos a través de las instituciones.
Las actividades actuales de las parteras en Yucatán son bastante específicas, funcionales y reconocidas y con una mayor actividad, lo que no ocurre con los otros curadores tradicionales: curanderos, yerbateros, espiritistas, sobadores. Las parteras7se caracterizan por ser mujeres procedentes del sector campesino (con numerosa descendencia); que ofrecen sus servicios con un sentido humanista, no lucrativo; de edad avanzada (de 50 años o mayores), casadas, religiosas (mayormente católicas), que visten de traje regional (huipil), de estratos socioeconómicos bajos, analfabetas o con bajo nivel de alfabetización, bilingües o maya-monolingües; que su capacidad curativa se basa en sus habilidades y técnicas manuales y que gozan de gran respeto por sus conocimientos gineco-obstétricos y pediátricos.
Los conocimientos y la comprensión que poseen forman parte de su ambiente social y cultural, cuyo trabajo refleja las costumbres, tradiciones y creencias de la comunidad. Además, comparte con su clienta el mismo idioma, (tanto literal como figurativo), conceptos corporales y valores y goza de la confianza de ella y sus familiares. Su estatus social puede variar según su edad, su experiencia y sus características personales. Como ocurre con los médicos, algunas atienden a una clientela más numerosa que otras. Por lo general los ingresos que obtienen no provienen sólo de la atención de partos. Por ejemplo, las parteras de Ticul y Pustunich se dedican al tejido de palma de guano para la confección de sombreros, a la producción de artesanías o a la venta de productos agrícolas.
Aunque existen algunas variaciones en la forma de atención del proceso de embarazo, parto y puerperio entre una partera y otra, puede decirse que los modelos tradicionales de atención en Yucatán8han consistido en:
El control del embarazo
La comadrona, quien por lo general posee un sentido del tacto muy desarrollado, puede diagnosticar el embarazo mediante palpaciones abdominales para saber si la matriz se encuentra ya ocupada. Posteriormente, cuando han transcurrido tres o cuatro meses del embarazo, las mujeres son visitadas mensualmente en su propia casa, o éstas acuden a casa de la partera para ser atendidas. La embarazada se tiende bocarriba sobre un cobertor colocado en el piso con una almohada en la nuca y otra en la espalda, la partera entonces le palpa el vientre para localizar la cabeza del niño y determinar su posición. Estas sobadas tienen también la finalidad de relajar los músculos y aliviar la incomodidad. Si esta posición no es la correcta, con movimientos precisos y firmes y ayudada por ambas manos, trata de desplazarlo mediante un movimiento giratorio en dirección de la posición adecuada. Los masajes a fines del embarazo permiten a la comadrona establecer la fecha probable del nacimiento. 9Durante todo el tiempo que dura la sesión terapéutica ambas mujeres conversan de diferentes asuntos relacionados con la vida cotidiana de cada una, así como de los acontecimientos inherentes a la comunidad en que viven. Así continúa a someterse a esta terapia durante todo el embarazo, ya que el niño adquiere la posición de nacimiento definitiva sólo tres semanas antes de nacer.
La atención del parto
La partera acude a casa de la parturienta cuando está próxima a dar a luz y generalmente tiene ya trabajo de parto. En algunos casos la paciente se traslada a casa de la partera para ser atendida, donde se acostumbra la presencia de algunos familiares, en especial del esposo10. Durante el trabajo de parto la comadrona cumple un papel muy activo, recibiendo al niño y la placenta y dirigiendo a las demás personas presentes en sus funciones respectivas. Cuando llega el momento del alumbramiento coloca a la embarazada atravesada en la hamaca (en el piso o sobre una mesa) con las piernas encogidas y extendidas en los extremos que le sirven de apoyo en el momento de la expulsión. Para conocer la dilatación del cuello uterino y estimar el tiempo para dar a luz, la partera hace tacto. Puede, además, proporcionar masajes para estimular a la parturienta y darle a beber una infusión de yerbas con el fin de acelerar el parto en caso de que se prolongue. En ocasiones, la mujer es atendida en posición vertical (parada y colgadas de una hamaca) o inclinada, posiciones que las mujeres adoptan instintivamente y que favorecen tanto a la partera como a la paciente y el producto. Comúnmente la comadrona emplea aceite verde caliente como lubricante del vientre y del conducto vaginal para que la cabeza del niño haga su aparición, (en el lenguaje de las parteras para que 'corone'). Algunas comadronas encomiendan a la parturienta a algún santo benefactor y es común que diga rezos y oraciones. Una vez que nace la criatura, la partera procede a quitarle las flemas de la boca, introduciendo el dedo índice y haciendo masajes en el paladar. El cordón umbilical es ligado con hilera midiendo dos o tres dedos partiendo de la base o pedículo; luego se corta empleando una hoja de afeitar desinfectada. La placenta se recibe colocando una palangana debajo de la hamaca. La recién parida es aseada con agua y jabón empleando algodones para detener la hemorragia. Ya separado el bebé, se procede a limpiarlo, curar el ombligo, fajarlo y vestirlo; luego se le da a beber una infusión azucarada de alhucema o, en su defecto, lo coloca junto a la madre para que de inmediato comience el amamantamiento.
La atención del posparto
Terminado el parto se inicia el período de cuarentena. Durante este período la partera visita frecuentemente a la puérpera siguiendo una serie de cuidados con el objeto de restablecer su salud y fortalecer las defensas del niño. Así por ejemplo, para la cauterización del ombligo del recién nacido, la partera emplea hojas secas de Romero envueltas en un trapo, sahumado en brazas de carbón para ser aplicado presionando suavemente sobre el muñón umbilical con el objeto de que seque bien, luego es vendado para protegerlo. La partera sugiere la aplicación de gotas de leche materna en los ojos del bebé para evitar infecciones. Tradicionalmente la partera atiende a la puérpera hasta que el muñón umbilical cicatriza y cae. También ayuda a las mujeres a que empiecen la lactancia. Para esto, aplica baños con infusiones de yerbas medicinales con el propósito de estimular la secreción de leche. La comadrona cumple también funciones médicas como el control de hemorragias del posparto y la reparación de los desgarros perineales. Emplea una amplia gama de tratamientos adicionales que coadyuvan a la recuperación de la madre. Así por ejemplo, después de los doce días del alumbramiento algunas comadronas aplican masajes y atan vigorosamente -con un reboso- por partes el cuerpo de la puérpera, especialmente la región abdominal, con la finalidad de reubicar la matriz y cerrar la apertura originada en la espalda por el nacimiento, así como para que el vientre desinflame. Es frecuente también que la comadrona aconseje a la madre, sobre todo a las primerizas, acerca de los cuidados que deberá seguir para la atención y alimentación del recién nacido.
Aunque en la actualidad ya no es habitual, la partera puede ayudar a lavar la ropa y a preparar los alimentos en casa de la parturienta con el fin de proporcionar a la madre una oportunidad de descanso y tiempo de estar con su bebé. Las parteras empíricas desempeñan también un papel importante en los aspectos rituales y religiosos del nacimiento que van desde la predicción del sexo del niño, hasta el deshecho de la placenta y del muñón umbilical, cuando éste cae. A las parteras a menudo se les pide consejos para el tratamiento de la esterilidad y cómo evitar el embarazo indeseado.
Con la implementación de los programas de adiestramiento dirigidos por las instituciones del sector salud, estos agentes comunitarios pasan de ser únicamente parteras (hacerse cargo del proceso embarazo-parto-puerperio) a promotoras de salud y PF, como veremos más adelante. El proceso social en que ha estado inmersa la partera ha sido considerado complejo y contradictorio, ya que por una parte se ha intentado controlar su ejercicio y, por otra, se ha procurado controlar su práctica.
Partera yucateca
Doña Carmela Sosa
2. Antecedentes de la capacitación formal de parteras
El ingreso de las parteras al sistema de salud pública no es una experiencia reciente. Desde la década de los 20 se generaron diversos intentos a nivel nacional, que se formalizaron en 1974 para todo el país a través del (PSRPFPR), con la finalidad de “mejorar su práctica” e integrarlas al sistema de Atención Primaria de Salud (APS). Esto ha facilitado a las instituciones el acceso a las comunidades y la aplicación de sus programas de salud a bajo costo. Este tipo de estrategias son importantes en áreas rurales como las de Yucatán, donde la atención y cuidado del embarazo y el parto es realizado fundamentalmente por parteras empíricas a población de estratos socioeconómicos bajos
11. Aun las estadísticas oficiales (poco confiables) revelan este hecho. (Véase cuadro 1).
Fuentes:Delegación de Salud Reproductiva del IMSS y Departamento Materno-Infantil de la SSA.
En el PSRPFPR del IMSS15, las parteras dirigen sus actividades a población abierta y derechohabiente, mujeres en edad fértil, embarazadas, niños menores de un año, niños de 1 a 4 años y parteras no capacitadas. La esencia del programa se basa en la aplicación del modelo integral a la salud que es el aprovechamiento de la estructura comunitaria y su participación en el autocuidado de la salud (E. Espinoza 1993: 5). Las actividades con las parteras se valoran en los rubros de: Atención materno-infantil (riesgo obstétrico); Planificación familiar (riesgo reproductivo); Atención primaria a la salud (detecciones y derivaciones) y Promoción de la salud (educación a la población).
El proceso de capacitación (tanto del IMSS como de la SSA) consta de tres actividades básicas16:
1) La instrucción inicial a nuevas aceptantes tiene el propósito de integrarlas a sus Programas de Salud Reproductiva y PF para que con el enfoque de riesgo (reproductivo y obstétrico) mejoren la calidad de la atención del parto y promuevan los métodos de control natal. Esta instrucción se refiere a la adopción de medidas de higiene en el parto (lavarse las manos y/o emplear guantes, cortar el cordón de manera adecuada, evitar el uso de yerbas occitócicas, desinfección de pinzas y tijeras, entre otras); derivación de embarazadas a la aplicación del toxoide tetánico; remisión de embarazos y partos complicados a las unidades médicas del IMSS o de la SSA; promoción de actividades de educación e higiene a la población y difusión de los métodos de control natal.
2) Además del curso de capacitación inicial, tanto en el IMSS como la SSA sustentan un programa preestablecido de capacitación continua, de tal manera que cada mes se realizan reuniones en la unidad médica (IMSS) o centro de salud (SSA) que les corresponda para actualizar y reforzar sus conocimientos, recopilar la información mediante los informes de actividades mensuales, así como el reabastecimiento de material de curación, medicamentos y anticonceptivos y propiciar, así, la discusión de problemas y el intercambio de experiencias.
3) Finalmente, dentro del proceso del programa, se realiza una reunión anual para evaluar las actividades y reforzar sus conocimientos en los aspectos centrales del programa. Los temas a impartir se seleccionan a nivel delegacional en el caso del IMSS o jurisdiccional en el de la SSA.
La capacitación: estímulos, derivación y supervisión de parteras
El IMSS efectúa entre cuatro y siete cursos programados anuales, con una duración de dos a tres semanas en las instalaciones en su propias instalaciones (tanto en Mérida como en las cabeceras municipales). El curso teórico-práctico es impartido por una enfermera-partera,17personal parámedico y un médico bilingüe (español-maya). Los materiales de apoyo empleados son: pláticas con ayuda de rotafolios, carteles, material audiovisual (documentales) y demostraciones prácticas. Dentro del aspecto práctico se invita a las parteras a pasar a los servicios de hospitalización del IMSS a presenciar la realización de una cesárea o la atención de algún parto eutócico o normal.
La SSA, por su parte, otorga capacitación en los Centros de Salud de sus tres jurisdicciones: 1) En Mérida, en el Centro de Salud y Materno-infantil; 2) En Valladolid, en el Hospital Regional y 3) En la jurisdicción de Ticul, los cursos son impartidos en las instalaciones de los centros de salud de las cabeceras municipales de Ticul, Tekax y Peto, en los cuales participa personal médico y paramédico. El proceso de capacitación se divide en dos partes: la capacitación general que incluye la atención del parto limpio con enfoque de riesgo y metodología anticonceptiva y tétanos neonatal que tiene la finalidad prevenir el tétanos en el recién nacido.
La intervención de la partera en los Programas tanto del IMSS como de la SSA, es voluntaria. Por decreto, las parteras capacitadas por el Seguro Social pasan a ser derechohabientes del régimen ordinario del IMSS18a partir del 18 de junio de 1984, fecha en que se instituye el Día Nacional de la Partera Rural, en la que se llevan a cabo diversas actividades sociales como estímulo (convivios, reconocimientos, sorteos, etcétera).
Al finalizar los cursos -tanto del IMSS como los de la SSA-, cada partera adiestrada19recibe un maletín con instrumental médico básico (estetoscopio de pinard, cinta métrica, guantes, tijeras, pinzas, perilla para flemas y bata clínica o mandil) algunos medicamentos como gotas oftálmicas, antisépticos y una dotación mensual de material de curación (alcohol, Merthiolate, gasas, algodón, jabón y cinta umbilical); así como una constancia (licencia) de partera. Igualmente se les hace entrega de folletería y 2 carteles didácticos, uno sobre Parto Limpio y otro sobre Métodos de Planificación Familiar. Siempre y cuando cumpla con sus obligaciones con el IMSS, la partera capacitada recibe una beca bimensual de 50 nuevos pesos, un carnet de identificación y vigencia de derechos que se renueva cada año. A partir de 1993 el IMSS les otorga dos manuales didácticos (rotafolios) ilustrados a color uno sobre Salud Reproductiva y Planificación Familiar y otro sobre Salud Materno Infantil20.
Cabe señalar que el IMSS no forma parteras, las capacita. Los requisitos que pide a las nuevas aceptantes para otorgar capacitación son: dos años de experiencia en la atención de partos, tener menos de 60 años (aunque existen algunas mayores). Las edades de las parteras adiestradas hoy día por el IMSS fluctúan entre los 25 y los 80 años. La edad promedio es de 45. Algunas parteras asisten a los cursos acompañadas por sus hijas o nueras que se inician en el oficio, aunque en calidad de oyentes, ya que no se les otorga el diploma.
En los que refiere a la PF, las parteras del IMSS están teóricamente capacitadas para dotar a las aceptantes de métodos hormonales del número de ciclos que requieran (que la institución les otorga) y para informar y promover métodos de mayor continuidad como el Dispositivo Intra-Uterino (DIUs), la Oclusión Tubario Bilateral (OTB) (llamada también ligadura) y Vasectomía21. Las personas aceptantes de estos métodos son derivadas a las unidades médicas del IMSS de primer y segundo nivel, mediante un volante (IMSS-PSRPF, 1990). Desde que se inició este programa en el país, las parteras han tenido una participación activa. Una encuesta sobre las prácticas de las parteras empíricas realizada en 1982 en cuatro estados de la república en los que se incluía Yucatán, muestra que estos estados habían incorporado en forma oficial a las parteras en alguno de sus programas de PF (Population Reports, 1981:J-36). A través de estos programas, por lo menos el 52% de las parteras empíricas distribuyen anticonceptivos orales a un número de mujeres que va de una a diez. De esta forma, la partera empírica está pasando paulatinamente a ser parte integral de la PF en México.
En cuanto a las metas de PF planteadas en el programa, el IMSS considera indispensable motivar y apoyar la participación de la partera como líder comunitario así como estimular su participación con los programas de salud, para lo cual se proponen las siguientes estrategias: 1) En “campañas” de salud reproductiva; 2) Aplicación de DIUs por parteras; 3) Reconquista de parteras.
En tanto que las parteras adiestradas por el IMSS distribuyen de manera gratuita métodos anticonceptivos orales y preservativos, las parteras capacitadas por la SSA sólo se encargan de la promoción de los mismos métodos o de remitir o llevar a los aceptantes a la clínica o promotor de salud más cercano para que le suministre los métodos. Esto es, según las propias autoridades de la SSA, para no recargarles mucho el trabajo.
Existen diversos mecanismos de control de las actividades de las parteras. Por ejemplo, éstas deben hacer llegar a las unidades médicas del IMSS formatos de seguimiento a embarazadas y de seguimiento a usuarias de hormonales orales; volantes de derivación; censos nominales de partos; guías para detectar riesgo reproductivo y obstétrico, entre otros. Además, deben llenar un informe bimestral de actividades que incluye datos sobre: el número de embarazos y partos atendidos, nacidos vivos y muertos, visitas a puérperas y lactantes, distribución de hormonales, canalizaciones, inserciones de DIUs, detección de enfermos, promociones y pláticas de salud, muertes perinatales, muertes maternas y abortos. Debido a que cerca del 75% de las parteras capacitadas son analfabetas, se les recomienda que los controles sean llenados por algún familiar o amigo alfabeta.
4. Los efectos de los programas de capacitación
El programa de capacitación dirigido por el sector salud a parteras tradicionales en Yucatán, como en otras partes del país, ha enfrentado durante el proceso varios problemas y controversias, sin embargo, los resultados del programa también muestran claras evidencias de su éxito. Según el propio personal de salud, con la capacitación no se pretende romper totalmente con el pasado, pero si con algunas prácticas y actitudes profundamente arraigadas y con sus respectivas configuraciones. Consideran que es un proceso complejo en el que la partera debe ir paulatinamente modificando algunas prácticas tradicionales y adaptando otras “nuevas”. Proceso en el cual se ve afectada la cosmovisión y las prácticas cotidianas de la partera-usuaria. Veamos algunos aspectos (aducidos por las parteras) de estos hechos:
Las instructoras a menudo son enfermeras-parteras o médicos auxiliares jóvenes, con menos experiencia que las parteras empíricas y, por lo tanto, carecen de autoridad. Algunas veces la forma de capacitarlas se realiza desconociendo sus patrones culturales de ahí la utilización, como lo menciona Galante y otros, 22de un lenguaje técnico incomprensible, subestimación de los conocimientos de las comadronas, adiestramientos en el idioma español tratándose de población campesina con manejo limitado del mismo, y con técnicas educativas inadecuadas, por lo que los resultados no siempre son exitosos. 23Además, la capacitación y la evaluación no son un proceso continuo, los estímulos económicos son irregulares, etcétera.
La Dra. Freyermuth y otros (1991), estudiando a las parteras de los Altos de Chiapas, indican que los programas de capacitación están encaminados a que éstas adquieran una serie de prácticas que la mayoría de las veces son ajenos al marco conceptual que ha guiado la formación y el ejercicio de la partera y que tienen muy poco que ver con la forma en que estas practicantes perciben la enfermedad, la explican y responden a ella. Señala que los médicos y personal paramédico encargados de impartir los cursos se consideran portadores del saber 'científico' lo cual implica que otros saberes que se han desarrollado al margen de aquél, sean considerados como ilegítimos en el mejor de los casos. La forma en que este profesional interpreta el mundo se traduce en prácticas no solamente médicas sino 'ideológico culturales' y que el contacto entre ambas prácticas llegó a ocasionar una subestimación de los conocimientos de las parteras.
El hecho de que se reconozca su importancia en el cuadro general de los recursos para la salud, no obsta para que los programas de capacitación tiendan a actuar como si el saber empírico de la partera fuera inexistente. Obviamente, (como señala Zolla 1988: 47) una partera no podrá dar una explicación exhaustiva del proceso íntimo de la gestación, ni nombrar con precisión las regiones anatómicas que manipula. Su saber no está allí: su destreza manual para dar un masaje, facilitar la salida del producto o prescribir un tratamiento para evitar el aborto, se expresa en un nivel cualitativamente diferente al del discurso médico. El complemento educativo que se les imparte debería darse “a partir de conocer sus esquemas de pensamiento”, para así aprovechar la riqueza de sus observaciones y de su práctica.
La profesión médica en general ha considerado a las comadronas como antihigiénicas, no científicas y supersticiosas que ponen en peligro la vida de la madre y del hijo y que recurren a un conjunto de prácticas nocivas. Esto, aunque supone un conflicto más o menos abierto entre médicos y comadronas por una clientela, no debe confundirse con una contradicción y oposición con respecto a la totalidad del proceso; por el contrario, se complementan.
De hecho, muchas parteras han respondido a este tipo de críticas cuestionando a los médicos modernos: quejándose ante antropólogos y otros profesionales de que los médicos, ginecólogos y los servicios de obstetricia con base hospitalaria emplean agentes químicos peligrosos para inducir al parto, que prohíben a los familiares estar presentes durante el parto, que emplean fórceps, que nunca se les encuentra en sus clínicas, que hacen demasiadas cesáreas, etcétera.
Sin embargo, la orientación, el contenido y la impartición de los cursos a parteras ha variado (como hemos señalado) y, al parecer, existe un mayor respeto de los médicos hacia las prácticas culturales de éstas; en consecuencia los cursos han tenido mayor aceptación, como lo revela el hecho de que en la actualidad han recibido capacitación cerca de 700 parteras de casi todo el estado.
Un componente fundamental que ha permitido el éxito de los programas de capacitación en Yucatán ha sido el poder del liderazgo que muchas parteras ejercen en sus comunidades. De hecho, éstas24constituyen un enlace eficaz entre las instituciones de salud de sus municipios y las usuarias y, lo más importante, el vínculo con otras parteras empíricas (no capacitadas) de la zona. Una estrategia empleada por el personal de salud durante los cursos de capacitación (especialmente con nuevas aceptantes) es solicitar la intervención de aquellas parteras bilingües más experimentadas (que dominan tanto la maya como el español), para ayudar a explicar en su lengua materna algunos procedimientos tales como la demostración práctica de la preparación del Vida-suero oral; la forma de administrar los anticonceptivos orales; esterilización de equipo de parto.
Hay que mencionar que la adopción de los métodos, recursos y técnicas de la medicina “científica” aprendidos en los cursos por las parteras no ha sido tarea fácil. La incorporación de estos conocimientos a sus prácticas tradicionales de atención materno-infantil ha sido un proceso paulatino. En algunos casos, la adopción se da de manera casi inmediata. En otros, existe cierta reticencia al uso del instrumental de parto.
En términos generales, los programas de capacitación a parteras empíricas destacan la importancia de la atención integral de la mujer durante el estado grávido-puerperal25, así como la atención y vigilancia del recién nacido; durante el cual las inducen a cambiar algunas de sus prácticas tradicionales por otras del conocimiento médico científico, a lo que se agrega la difusión de los métodos de PF. Al respecto quisiera presentar algunos ejemplos:
Durante el embarazo los médicos del Sector Salud permiten a las empíricas adiestradas continuar con las prácticas de las “sobadas” en la región abdominal de la embarazada, pero sin manipular el útero. Se recomienda el uso del estetoscopio de pinard (para el toco fetal) en vez de escucharlo a puro oído. O sea, que la visita mensual a la partera debe incluir una consulta que oriente a la mujer sobre el amamantamiento, la higiene y los cuidados durante el embarazo; a atender cualquier señal de peligro para la salud de la madre y del niño; detectar embarazos de alto riesgo; prevenir complicaciones en el mismo y, algo muy importante, orientar a la mujer para la aplicación de toxoide para evitar el tétanos neonatal.
Los médicos limitan el uso de infusiones a base de plantas con propiedades occitócicas26para la inducción del parto. Tampoco recomiendan la aplicación de occitocina -en ninguna forma comercial- ya que sólo puede ser administrado en pequeñas dosis, dependiendo del caso y en el hospital. Asimismo, recomiendan el uso de pinzas y tijeras desinfectadas para la delimitación y corte del cordón umbilical, en vez de hojas de afeitar (filos). Como medidas de higiene los médicos también recomiendan la práctica de la tricotomía (rasurado púbico); desinfectar el instrumental de parto (tijeras, pinzas); usar guantes27 o, en su defecto, lavarse cuidadosamente las manos y brazos con agua, jabón y cepillo que se incluye en el equipo de partería; cortarse las uñas, etc.
No limitan el uso del aceite verde o “de comer” para uncir el vientre de la parturienta, pero sí para la lubricación de la cavidad vaginal. Antes se pensaba que con ello facilitaban el encajamiento de la cabeza del niño. Los médicos opinan que en el caso de una mujer lubricada con aceites es difícil llegar a saber si ya está húmeda o si ha habido ruptura de la fuente antes de iniciarse el trabajo de parto.
En pláticas sostenidas en 1984 con dos parteras adiestradas de Ticul y Halachó, éstas declararon que no empleaban el instrumental médico ya que tenían problemas para utilizar las pinzas y tijeras para la delimitación y el corte del cordón umbilical y que el uso de los guantes les impedía manipular con facilidad y temían que el bebé se les resbalara de las manos.
Durante el puerperio o cuarentena se permiten las sobadas y amarres (yèet'-k'axbil)28; así como los baños y lavado de los senos con infusiones de plantas. Según las parteras y parturientas, esta práctica ayuda a bajar la leche y a que sea abundante para el amamantamiento del recién nacido. Estas prácticas no ejercen ningún efecto médico negativo, sino incluso pueden ser benéficas. De hecho una de las políticas actuales del Sector Salud es motivar a la práctica de la lactancia materna natural, que se estaba perdiendo. Ahora, el recién nacido es entregado a la madre después del parto para empezar la lactancia natural inmediata.
Por otra parte, los médicos se muestran indiferentes ante determinadas prácticas como el uso Romero para sahumar el recinto donde la parturienta va a dar a luz, así como los pañales y ropa del bebé (se cree que con esta práctica se ahuyentan los malos aires). También es común que la comadrona diga rezos y oraciones en lengua maya durante el trabajo de parto, especialmente de aquellos que se presentan difíciles, encomendando a la parturienta a Santa Rita de Casia quien en la tradición popular cristiana es la protectora de las parturientas. Cosminsky (1992:155) sugiere que estas prácticas pueden incluso tener efectos psicológicos y sociales que calmen la angustia de la madre, facilitando así el parto o un rápido restablecimiento.
Algunas prácticas culturales en torno a la alimentación durante el embarazo y el período puerperal están poco a poco siendo modificadas, como, por ejemplo, el consumo de determinados alimentos de calidad “fría” después del parto; así como ciertas creencias para la prevención de enfermedades al recién nacido (susto, mal de ojo, caída de mollera, p'ulbah, etcétera.)
En general, según el propio personal de salud no se les prohíbe a las parteras ninguna práctica cultural durante el parto y posparto a menos que representen algún peligro. Todas las parteras capacitadas deberán usar guantes y bata clínica, sobre todo durante el parto.
Una actividad más de la partera durante el puerperio es la promoción y/o prescripción de métodos anticonceptivos: temporales (pastillas, dispositivos, preservativos) o definitivos (ligadura de trompas y vasectomía), especialmente a mujeres que presentan factores de riesgo reproductivo. Además, deberá orientar a la mujer sobre la aplicación oportuna y completa de las dosis de las inmunizaciones (vacunas) del recién nacido.
Como parte del programa con parteras y ante la negativa de las parteras de atender los partos en los Centros de Salud, la SSA ha creado las posadas de nacimiento, o sea, lugares donde la partera pueda atender los partos con una infraestructura médica mínima (puede ser la misma casa de la partera). Estas pueden ser de dos tipos: las de tipo “A” o urbana29, deben contar con piso, agua corriente y electricidad; la institución les otorga una mesa ginecológica, una lámpara de chicote, una charola de mayo y equipo de parto (pinzas, tijeras, estetoscopio de pinard, báscula pesa-bebé, mandil, cortauñas, hojas de afeitar, etc.) y material de curación. Las de tipo “B” o de tipo rural30deberán contar de preferencia con piso, agua corriente; la SSA les otorga un canapé o colchoneta, una lámpara de gas, equipo de parto y material de curación.
Según declaraciones del propio personal de salud algunas empíricas no usan el equipo de parto por temor a que se les maltrate; a otras, por ejemplo, les produce cierta vergüenza que en sus comunidades las vean llevar consigo el maletín, portar bata clínica, usar el estetoscopio, los guantes o las pinzas. Inhibiciones que poco a poco van siendo superadas acabando por sustituir sus antiguas prácticas con las nuevas.
Con la reciente utilización del concepto deriesgo y su aplicación al cuidado de la salud, un porcentaje cada vez mayor de parteras capacitadas está derivando a las instituciones los embarazos o partos de alto riesgo. El resultado del uso de este enfoque se ha reflejado en la disminución de la tasa de mortalidad perinatal que en 1992 era de 10.1% y para 1993 es ya de sólo el 5.5% (Espinoza 1993: 10). En lo que respecta a mortalidad materna, durante los dos últimos años las parteras en Yucatán no han tenido muerte materna alguna31.
Según el personal médico, con este enfoque también se ha disminuido la tasa de mortalidad infantil y, consecuentemente, se ha reducido en términos absolutos las actividades de las parteras, porque si en 1989 atendían el 50.5% de los partos en la actualidad la cifra es del 45.9%. A este respecto cabe mencionar que los partos que ellas derivan al Sector Salud son reportados como atendidos por la institución aunque la partera haya realizado el trabajo.
El componente esencial de estos logros es el poder de liderazgo que la ejercido por la comadrona en su comunidad. La canalización de la aceptante es a través de dos mecanismos: por medio del volante de derivación o bien, como generalmente ocurre, las parejas son llevadas por la partera a las instituciones de salud. Ultimamente se ha incluido la valoración del número de abortos ocurridos en su población; se ha detectado una tasa de 1.8 durante el primer semestre de 1993 (Espinoza, 1993:8). Como un engrane del sistema de salud pública, la partera desarrolla actividades de PF; así como el incremento de derivaciones a otros métodos: dispositivo intrauterino (DIU)32, Oclusión Tubario Bilateral (OTB, denominada también salpingoclasia) y Vasectomía sin bisturí; también efectúa un seguimiento de los casos para verificar que se lleve a cabo la actividad programada.
De esta manera, la comadrona tiene una amplia participación en el cuidado de la salud materno-infantil. Por ejemplo, durante el primer semestre de 1993 enviaron para su aplicación: 2,468 dosis de toxoide tetánico para embarazadas; 1,917 de Sabin a menores de un año; 2,358 de Sabin a niños entre 1 y 4 años; 1,743 dosis de DPT a menores de un año; etc. Asimismo, participan de manera activa en la promoción y educación para la salud en su comunidad33, como lo demuestra las 4,357 pláticas efectuadas por empíricas en este primer semestre y las 196 campañas locales en las que han tomado parte (Espinoza 1993: 8).
Capacitación y estatus
Los cursos de capacitación han ejercido un efecto ambiguo sobre la situación social de las parteras. En algunos casos les ha dado mayor prestigio al interior de sus comunidades. Además, las técnicas modernas y las medicinas empleadas por ellas pueden aumentar las posibilidades de un parto satisfactorio (referido en Cosminsky 1992). Algunas ven el adiestramiento como símbolo de estatus o prestigio (Ramírez 1980: 173-174). observó que en el municipio de Ticul, las parteras capacitadas criticaban duramente a las que no lo estaban, calificándolas de peligrosas en la atención, de faltas de higiene en el aseo personal y en el manejo del parto, de querer atender cualquier parto por complicado que éste sea, de dar a beber yerbas a las parturientas, etc. Las mismas parteras controladas llegaron a denunciar (al Centro de Salud) a aquellas que ejercían sin control, éstas fueron canalizadas más tarde hacia dicha institución a recibir los cursos. Finalmente las parteras acusadas reconocieron las ventajas de éstos en función de los nuevos conceptos que habían aprendido (Ramírez, 1981). De este modo, las empíricas adiestradas perciben su práctica como más legítima respecto de parteras, que aunque de más edad o con mayor experiencia y reconocimiento por parte de la comunidad, no cuentan con un diploma institucional que las acredite. Este 'reconocimiento institucional' se constituye en un instrumento de poder para estas practicantes, a tal grado que las otras temen ser perseguidas por no estar acreditadas, abandonando la práctica o realizándola de manera clandestina.
5. Consideración final
En el sector rural yucateco, al mismo tiempo que se mejora la disponibilidad de los servicios institucionales de salud, persiste la confianza continuada en las parteras tradicionales. El mejoramiento del acceso a los servicios de salud públicos y privados durante los últimos 20 años ha tenido un impacto poco significativo sobre la elección de las mujeres acerca de quién las auxiliará en el parto. Cerca de la mitad de los nacimientos aún se realizan bajo la supervisión de una comadrona. Considero que no existe una sola causa, sino que diversos factores se potencian para que la comadrona sea el recurso elegido y que en términos generales pueden agruparse en factores: culturales, económicos e institucionales.
Culturales: un factor que debe destacarse es el hecho de compartir la misma lengua y que facilita la relación partera-paciente; ya que la embarazada puede describir mejor sus síntomas en su lengua materna. El lenguaje constituye aún uno de los problemas con que el médico se enfrenta en las zonas rurales. Aunque en apariencia existen personas bilingües; hay síntomas que no pueden ser explicados con un español limitado, problema que repercute en el diagnóstico y el tratamiento que el médico sugiera.
Favier (1984) señala que esta preferencia por la partera quizá obedezca a la naturaleza misma del parto, el cual toca una parte del cuerpo a la cual oponen una barrera púdica. El mundo oculto de la sexualidad cuyos complejos entrelazos dan la preferencia que la llegada al mundo de uno de los suyos quede 'en familia'. Muy probablemente estas razones influyan, pero podrían ser superadas por el hecho de compartir la condición de mujer. Suponemos que es algo más arraigado, algo típicamente propio de su cultura por lo cual la práctica de la medicina moderna no ha logrado encontrar un sustituto eficaz. Cosminsky, a este respecto indica que:
El valor que se da al pudor (vergüenza, modestia) constituye un importante factor que puede afectar a la ansiedad de la paciente y su comunicación con el médico durante todas las fases del proceso del parto. El examen por un médico, especialmente el reconocimiento ginecológico y obstétrico, y las preguntas acerca de la gestación y las relaciones sexuales crean situaciones embarazosas. La falta de intimidad y la desnudez pueden provocar angustia. Las mujeres se sienten también incómodas al formular preguntas sobre el embarazo o al pedir aclaraciones al médico (1992:148).
Económicos: Las parteras cumplen una función económica importante. Para las usuarias, no derechohabientes, el costo de la atención prenatal, natal y posnatal que reciben de la empírica es menor que el de cualquier médico privado. Además, la parturienta y sus familiares no necesitan desplazarse hasta la cabecera municipal o hasta la capital para recibir dichas atenciones. Con lo que se ahorran los gastos de transporte de dos o más personas y los de consulta y medicamentos. Incluso en centros de salud de la SSA se cobran cuotas de recuperación. Los honorarios de la empírica por concepto del trabajo de parto, incluyendo atención posnatal, fluctúan hoy día entre 100 y 120 nuevos pesos y 150 cuando la partera se hace cargo de los quehaceres domésticos en casa de la puérpera, dependiendo de la situación económica familiar. Incluso, por sus servicios la partera puede aceptar pagos en especie, a manera de regalos, incluso “dar fiado”. La atención prenatal (sobadas mensuales) se cobran por separado y tienen un costo de entre 5 y 10 nuevos pesos. Antes, el costo por la atención del parto de un niño varón era mayor que cuando se trataba de una niña, ahora esta práctica ya no es común.
Institucionales: Estos factores están estrechamente ligados a los ideológicos (visión de desprestigio de las instituciones oficiales de salud). Ramírez (1980:174) señala que las mujeres entrevistadas en Ticul prefieren a las empíricas y no al Centro de Salud de SSA, porque consideran que en éste no existen los recursos necesarios para la atención del parto (cirujanos, anestesiólogos, rayos X, etc.). Sin embargo, dice, casi todas las mujeres acuden al médico (oficial o privado) durante el embarazo, para garantizar que el niño viene bien y su posición es correcta.
Además, mucho personal de salud (médicos y enfermeras) es reacio a vivir en áreas rurales, y los trabajadores comunitarios de salud tienden a ser más jóvenes y con menos experiencia (practicantes). Por consiguiente, un gran número de mujeres prefiere a la partera tradicional que les es familiar antes que a un médico o un hospital.
En el sector rural yucateco aún hay un déficit de médicos generales y los recursos institucionales existentes para hacer frente a los problemas de salud de la madre y del niño continúan siendo insuficientes. La relación de habitantes a médicos es muy alta, además los médicos y enfermeras tienden a concentrarse en las áreas urbanas34. En tanto que en el IMSS-Solidaridad, que cubre población rural-marginal, un médico atiende 3 mil pacientes; en la SSA hay un médico para cada 2 mil y en el IMSS uno por mil quinientos (Cámara 1994). Las parteras empíricas, por su parte, practican en casi todos los municipios yucatecos y ciertamente son más accesibles para la mayoría de las mujeres que los médicos o los hospitales. La notable actividad de las parteras debe ser relacionada tanto con los recursos médicos institucionales existentes: hasta diciembre de 1992 existían solamente 1,182 camas censables en todo el estado; la SSA sólo tenía 41 salas de parto; como con la inexistencia de servicios médicos alternativos en las comunidades rurales marginadas. Bajo estas condiciones, las parteras empíricas pueden desempeñar un papel más importante en la satisfacción de las necesidades de salud de la población.
Este material aparecio publicado en: El proceso de incorporación de las parteras empíricas yucatecas al sistema de institucional salud” en Esteban Krotz (coord.) Cambio Cultural y Resocialización en Yucatán, Ediciones de la Universidad Autónoma de Yucatán, 1997.
Profesor investigador de la
Unidad de Ciencias Sociales
Universidad Autónoma de Yucatán
