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De comadronas a promotoras de salud y planificacin familiar



 

Doña Aida Arceo
Doa Aida Arceo
Originaria de Tzucacab, una de las parteras
con ms demanda en la atencin de embarazos y partos de mujeres mayas

 

En las ltimas dcadas, el nmero de parteras tradicionales (llamadas tambin empricas o comadronas) que ha pasado a formar parte de los programas institucionales de salud materno-infantil y planificacin familiar en Mxico se ha incrementado notablemente. El reconocimiento del potencial de estos agentes comunitarios ha llevado al sistema nacional de salud a reconsiderar el fortalecimiento de su incorporacin dentro de sus programas. Entre los factores que han contribuido a este hecho se incluyen las preocupaciones sobre los altos niveles de mortalidad materno-infantil; las altas tasas de crecimiento de poblacin que han dado lugar a que entidades privadas, gobiernos y agencias internacionales traten de involucrar a los lderes comunitarios para estimular la Planificacin Familiar (PF); la urgente necesidad de mejorar las instalaciones de atencin primaria en salud para prestar servicios a las poblaciones rurales y marginadas1.

    En este contexto, este ensayo est dirigido a mostrar este proceso de incorporacin de las parteras tradicionales yucatecas al sistema de salud pblica;2 , su ejercicio actual en los programas de atencin materno-infantil y los programas de PF y con ello puntualizar un aspecto que contribuya a explicar el control que ejercen las instituciones de salud en el ejercicio y prctica de las parteras.

    Este proceso se analiza desde la perspectiva antropolgica como fenmeno de interaccin de sujetos (partera-institucin de salud) que requieren entrar en contacto para entender un proceso comn y asociarse con el fin de mejorar la calidad de la atencin materno-infantil y promover los mtodos de PF. Para ello, se analizaron los programas de capacitacin de parteras dirigidos por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretara de Salud (SSA); se explor las caractersticas, el contenido y el desarrollo del Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar por las Parteras Rurales del IMSS (PSRPFPR) se busc determinar si este Programa ha llevado a modificar las prcticas tcnicas y conocimientos de las parteras, as como su relacin con las mujeres a quienes atienden.

    La informacin contenida en este trabajo la conforman diversas experiencias personales acumuladas en el campo de la investigacin en la regin sur del estado de Yucatn de una investigacin ms amplia3; otra parte la constituye informacin emprica recopilada durante el mes de junio de 1994 durante los cursos de capacitacin impartidos en la Clnica 59 del IMSS-Mrida donde se aplicaron 15 entrevistas estructuradas a dos grupos de 25 y 30 respectivamente de parteras capacitadas originarias de la zona henequenera. Adems, asist como espectador a dichos cursos. Se entrevistaron a capacitadores (personal mdico y paramdico) de la Coordinacin Delegacional de Salud Reproductiva y Materno-infantil del IMSS, as como de los Servicios Coordinados de Salud Pblica de la SSA. Tambin se obtuvo informacin documental y estadstica reciente en archivos de dichas instituciones.

    El trabajo est integrado por cinco apartados: en el primero se destaca el papel que tradicionalmente ha jugado la partera en el campo de la atencin materno-infantil. En el segundo se hace una breve referencia a los antecedentes histricos de la capacitacin e incorporacin formal de la partera emprica a los servicios de salud pblica y el programa de Planificacin Familiar (PF) en Yucatn. Dentro del tercer apartado se describe la implementacin del Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar por Parteras Rurales del IMSS y de la SSA; sus objetivos y los principales aspectos que comprende el proceso de capacitacin (incentivos, supervisin y derivacin de pacientes por las parteras). En el cuarto apartado se plantean algunos efectos de los programas de capacitacin en las prcticas de las parteras. Finalmente, a manera de conclusin, se presentan los factores que, a mi juicio, permiten la vigencia y funcionalidad de las parteras.


Partera yucateca
Doa Nasaria Chabl

1. Las actividades de las parteras empricas

Iniciamos este apartado refirindonos al proceso mediante el cual las parteras en tanto agentes comunitarios de salud obtienen su conocimiento y prctica. Este aprendizaje forma parte de lo que se ha denominado socializacin primaria, o sea, la induccin amplia y coherente de un individuo en el mundo objetivo de una sociedad o de un sector de la misma, ya que desde muy jvenes las mujeres comienzan a familiarizarse con los procesos de trabajo que posteriormente tendrn a su cargo. A travs de este proceso el individuo va internalizando la cultura del grupo, asume el mundo en el que ya viven otros, lo comprende y lo vuelve suyo y acta sobre el mismo de acuerdo a las pautas aprendidas (Berger y Luckmann 1979: 165). Estos autores consideran que la socializacin ms importante es la primaria, o sea la que se da en los primeros aos, ya que estructura la secundaria y no implica slo un aprendizaje, sino una relacin significativa y fuertemente emotiva con los agentes socializadores, generalmente los padres. El individuo selecciona aspectos de su mundo segn la situacin que ocupa dentro de la estructura social y tambin en virtud de su idiosincrasia individual, biogrficamente arraigadas.

    En este proceso la partera adquiere sus saberes mediante la costumbre y las formas de vida lo que se traduce en esquemas durables y transferibles de percepciones, acciones y valoraciones (Cfr. Bourdieu 1980). Para este autor, condiciones de vida diferentes producen habitus diferentes, ya que las condiciones de existencia de cada clase impone maneras de clasificar, apreciar desear y sentir lo necesario. En este sentido, la partera adquiere no solamente una cultura mdica, sino que se interioriza valores, smbolos y habitus que estructuran y orientan la percepcin y las prcticas de acuerdo con las caractersticas socioeconmicas de la comunidad 4. El trmino cultura mdica refiere a toda un cmulo de saberes, prcticas e ideologas que, como productos sociales, son reproducidas y transformadas por las parteras, los cuales son aplicados para hacer frente al proceso de salud-enfermedad-reproduccin con el fin de mantener determinadas condiciones de salud.

    Desde este punto de vista, la cultura mdica de la partera en la actualidad incluye por una parte, aquellos saberes considerados como tradicionales surgidos desde el mbito sociocultural (no acadmico) que se han constituido sobre bases primordialmente empricas, ideolgicas y filosficas e incluso religiosas, aceptados comunitariamente, llegando a ser instituciones en s mismas. Por otra parte, tambin incorpora (por efectos del proceso de la capacitacin dirigida) saberes que provienen y son reconocidos por la prctica mdica acadmica, cientfica, aloptica, constituido desde las disciplinas biomdicas y que en la actualidad es dominante en los sistemas de atencin de los pases occidentales5.

    A partir de ella, la partera resignifica los mensajes recibidos, reproduce viejas prcticas o bien adapta y genera nuevas, tomando parte de un proceso de resocializacin. Para la partera, el adoptar y adaptar coyunturalmente un conjunto de conocimientos, instrumental y tecnologa mdica moderna que conlleva diferentes formas de concebir el cuerpo y la reproduccin, implica no slo aprehender nuevas formas de trabajar, sino un proceso de resocializacin mediante el cual las parteras y usuarias se enfrentan a situaciones cambiantes. O sea, la internalizacin de nuevos habitus, normas, actitudes, valores y significaciones, no slo en relacin a su cultura mdica, sino tambin en relacin a su forma de relacionarse con los promotores, mdicos y funcionarios del sector salud.

 

La prctica de la partera en Yucatn

Si bien es cada vez mayor el nmero de los nacimientos hospitalarios en nuestro estado, el control del embarazo y la atencin del parto atendido por la partera emprica, sigue siendo comn y preferido en muchas comunidades rurales a pesar del desarrollo y expansin de los servicios mdicos alopticos (institucionales y privados). La importancia de la partera no se reduce a las reas rurales, en las cuales su cobertura llega a alcanzar el 95%; abarca tambin centros urbanos como Mrida, Valladolid, Tizimn, Motul, Ticul.

    Como sealamos, el oficio de partera proviene de una rica herencia cultural, es aprendido empricamente por el contacto con otra mujer partera. Comnmente los conocimientos ginecobsttricos son transmitidos por lnea materna. Las hijas, nietas o nueras jvenes de stas, participan activamente ayudando como auxiliares en las labores del parto y del puerperio 6. Otras veces, ante el desinters de familiares, la partera ensea a otras mujeres de la comunidad que demuestren inters en el oficio y preservar as la tradicin. Algunas se llegan a ocupar de estos menesteres como consecuencia de haberse autoatendido sus partos, lo que les otorga prestigio y reconocimiento social. En este sentido, su formacin difiere de la de los mdicos que han adquirido sus conocimientos a travs de las instituciones.

    Las actividades actuales de las parteras en Yucatn son bastante especficas, funcionales y reconocidas y con una mayor actividad, lo que no ocurre con los otros curadores tradicionales: curanderos, yerbateros, espiritistas, sobadores. Las parteras7se caracterizan por ser mujeres procedentes del sector campesino (con numerosa descendencia); que ofrecen sus servicios con un sentido humanista, no lucrativo; de edad avanzada (de 50 aos o mayores), casadas, religiosas (mayormente catlicas), que visten de traje regional (huipil), de estratos socioeconmicos bajos, analfabetas o con bajo nivel de alfabetizacin, bilinges o maya-monolinges; que su capacidad curativa se basa en sus habilidades y tcnicas manuales y que gozan de gran respeto por sus conocimientos gineco-obsttricos y peditricos.

    Los conocimientos y la comprensin que poseen forman parte de su ambiente social y cultural, cuyo trabajo refleja las costumbres, tradiciones y creencias de la comunidad. Adems, comparte con su clienta el mismo idioma, (tanto literal como figurativo), conceptos corporales y valores y goza de la confianza de ella y sus familiares. Su estatus social puede variar segn su edad, su experiencia y sus caractersticas personales. Como ocurre con los mdicos, algunas atienden a una clientela ms numerosa que otras. Por lo general los ingresos que obtienen no provienen slo de la atencin de partos. Por ejemplo, las parteras de Ticul y Pustunich se dedican al tejido de palma de guano para la confeccin de sombreros, a la produccin de artesanas o a la venta de productos agrcolas.

    Aunque existen algunas variaciones en la forma de atencin del proceso de embarazo, parto y puerperio entre una partera y otra, puede decirse que los modelos tradicionales de atencin en Yucatn8han consistido en:

 

El control del embarazo

La comadrona, quien por lo general posee un sentido del tacto muy desarrollado, puede diagnosticar el embarazo mediante palpaciones abdominales para saber si la matriz se encuentra ya ocupada. Posteriormente, cuando han transcurrido tres o cuatro meses del embarazo, las mujeres son visitadas mensualmente en su propia casa, o stas acuden a casa de la partera para ser atendidas. La embarazada se tiende bocarriba sobre un cobertor colocado en el piso con una almohada en la nuca y otra en la espalda, la partera entonces le palpa el vientre para localizar la cabeza del nio y determinar su posicin. Estas sobadas tienen tambin la finalidad de relajar los msculos y aliviar la incomodidad. Si esta posicin no es la correcta, con movimientos precisos y firmes y ayudada por ambas manos, trata de desplazarlo mediante un movimiento giratorio en direccin de la posicin adecuada. Los masajes a fines del embarazo permiten a la comadrona establecer la fecha probable del nacimiento. 9Durante todo el tiempo que dura la sesin teraputica ambas mujeres conversan de diferentes asuntos relacionados con la vida cotidiana de cada una, as como de los acontecimientos inherentes a la comunidad en que viven. As contina a someterse a esta terapia durante todo el embarazo, ya que el nio adquiere la posicin de nacimiento definitiva slo tres semanas antes de nacer.

 

La atencin del parto

La partera acude a casa de la parturienta cuando est prxima a dar a luz y generalmente tiene ya trabajo de parto. En algunos casos la paciente se traslada a casa de la partera para ser atendida, donde se acostumbra la presencia de algunos familiares, en especial del esposo10. Durante el trabajo de parto la comadrona cumple un papel muy activo, recibiendo al nio y la placenta y dirigiendo a las dems personas presentes en sus funciones respectivas. Cuando llega el momento del alumbramiento coloca a la embarazada atravesada en la hamaca (en el piso o sobre una mesa) con las piernas encogidas y extendidas en los extremos que le sirven de apoyo en el momento de la expulsin. Para conocer la dilatacin del cuello uterino y estimar el tiempo para dar a luz, la partera hace tacto. Puede, adems, proporcionar masajes para estimular a la parturienta y darle a beber una infusin de yerbas con el fin de acelerar el parto en caso de que se prolongue. En ocasiones, la mujer es atendida en posicin vertical (parada y colgadas de una hamaca) o inclinada, posiciones que las mujeres adoptan instintivamente y que favorecen tanto a la partera como a la paciente y el producto. Comnmente la comadrona emplea aceite verde caliente como lubricante del vientre y del conducto vaginal para que la cabeza del nio haga su aparicin, (en el lenguaje de las parteras para que 'corone'). Algunas comadronas encomiendan a la parturienta a algn santo benefactor y es comn que diga rezos y oraciones. Una vez que nace la criatura, la partera procede a quitarle las flemas de la boca, introduciendo el dedo ndice y haciendo masajes en el paladar. El cordn umbilical es ligado con hilera midiendo dos o tres dedos partiendo de la base o pedculo; luego se corta empleando una hoja de afeitar desinfectada. La placenta se recibe colocando una palangana debajo de la hamaca. La recin parida es aseada con agua y jabn empleando algodones para detener la hemorragia. Ya separado el beb, se procede a limpiarlo, curar el ombligo, fajarlo y vestirlo; luego se le da a beber una infusin azucarada de alhucema o, en su defecto, lo coloca junto a la madre para que de inmediato comience el amamantamiento.

 

La atencin del posparto

Terminado el parto se inicia el perodo de cuarentena. Durante este perodo la partera visita frecuentemente a la purpera siguiendo una serie de cuidados con el objeto de restablecer su salud y fortalecer las defensas del nio. As por ejemplo, para la cauterizacin del ombligo del recin nacido, la partera emplea hojas secas de Romero envueltas en un trapo, sahumado en brazas de carbn para ser aplicado presionando suavemente sobre el mun umbilical con el objeto de que seque bien, luego es vendado para protegerlo. La partera sugiere la aplicacin de gotas de leche materna en los ojos del beb para evitar infecciones. Tradicionalmente la partera atiende a la purpera hasta que el mun umbilical cicatriza y cae. Tambin ayuda a las mujeres a que empiecen la lactancia. Para esto, aplica baos con infusiones de yerbas medicinales con el propsito de estimular la secrecin de leche. La comadrona cumple tambin funciones mdicas como el control de hemorragias del posparto y la reparacin de los desgarros perineales. Emplea una amplia gama de tratamientos adicionales que coadyuvan a la recuperacin de la madre. As por ejemplo, despus de los doce das del alumbramiento algunas comadronas aplican masajes y atan vigorosamente -con un reboso- por partes el cuerpo de la purpera, especialmente la regin abdominal, con la finalidad de reubicar la matriz y cerrar la apertura originada en la espalda por el nacimiento, as como para que el vientre desinflame. Es frecuente tambin que la comadrona aconseje a la madre, sobre todo a las primerizas, acerca de los cuidados que deber seguir para la atencin y alimentacin del recin nacido.

    Aunque en la actualidad ya no es habitual, la partera puede ayudar a lavar la ropa y a preparar los alimentos en casa de la parturienta con el fin de proporcionar a la madre una oportunidad de descanso y tiempo de estar con su beb. Las parteras empricas desempean tambin un papel importante en los aspectos rituales y religiosos del nacimiento que van desde la prediccin del sexo del nio, hasta el deshecho de la placenta y del mun umbilical, cuando ste cae. A las parteras a menudo se les pide consejos para el tratamiento de la esterilidad y cmo evitar el embarazo indeseado.

    Con la implementacin de los programas de adiestramiento dirigidos por las instituciones del sector salud, estos agentes comunitarios pasan de ser nicamente parteras (hacerse cargo del proceso embarazo-parto-puerperio) a promotoras de salud y PF, como veremos ms adelante. El proceso social en que ha estado inmersa la partera ha sido considerado complejo y contradictorio, ya que por una parte se ha intentado controlar su ejercicio y, por otra, se ha procurado controlar su prctica.


Partera yucateca
Doa Carmela Sosa

 

2. Antecedentes de la capacitacin formal de parteras

El ingreso de las parteras al sistema de salud pblica no es una experiencia reciente. Desde la dcada de los 20 se generaron diversos intentos a nivel nacional, que se formalizaron en 1974 para todo el pas a travs del (PSRPFPR), con la finalidad de mejorar su prctica e integrarlas al sistema de Atencin Primaria de Salud (APS). Esto ha facilitado a las instituciones el acceso a las comunidades y la aplicacin de sus programas de salud a bajo costo. Este tipo de estrategias son importantes en reas rurales como las de Yucatn, donde la atencin y cuidado del embarazo y el parto es realizado fundamentalmente por parteras empricas a poblacin de estratos socioeconmicos bajos 11. Aun las estadsticas oficiales (poco confiables) revelan este hecho. (Vase cuadro 1).

Cuadro No.1
Tasas Estatales de Natalidad y Atencin del Parto en Yucatn

Aos
Nacidos vivos
Seguridad Social*
Asistencia Social**
Otros Servicios***
1989
41588
12816 (30.8%)
7794 (18.7%)
20978 (50.5%)
1990
41379
12678 (30.7%)
7916 (19.1%)
20779 (50.2%)
1991
40674
12695 (31.2%)
8308 (20.4%)
19671 (48.4%)
1992
42254
13747 (32.5%)
9117 (21.6%)
19390 (45.9%)

Fuentes:INEGI, Anuarios Estadsticos de Yucatn, 1992, 1993 y Gobierno del Estado de Yucatn.

(%) Porcentaje respecto al total de nacidos vivos.
* IMSS, ISSSTE, SDN, SM.
** IMSS-Solidaridad, SSA
*** Medicina Tradicional, Privada.

    Desde 1937 los Servicios Mdicos Rurales Cooperativos cuyas actividades abarcaban todo Yucatn, tuvieron como finalidad al menos tericamente el control de la partera emprica. Dicho control consista en una instruccin informal por parte de los mdicos o pasantes de estos servicios y el nmero y control de pacientes que atendan las parteras. Sin embargo es hasta 1974 que se inicia el programa en trminos formales.

    Entre 1973 y 1976 haba una serie de instituciones involucradas en la capacitacin de 15000 parteras en todo el pas: Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF), Confederacin Nacional Campesina (CNC), la Coordinacin Nacional de Poblacin (Conapo), la Cruz Roja, el Instituto Nacional Indigenista (INI), el IMSS y la SSA. Solamente la SSA implementa para dicho perodo, 17 programas de salud en el rea rural. Uno de ellos propone la necesidad imperante de captar y capacitar a dichas parteras. Es importante subrayar que los programas de capacitacin a parteras se llevan a cabo en todos los pases llamados subdesarrollados, y se plantea como fundamental para el desarrollo de los mismos el control de la natalidad y la accin fundamental que las parteras ejercen en estas polticas (Population Reports, 1981). Con anterioridad se efectuaban programas internacionales de capacitacin a parteras en el aspecto materno-infantil, pero nicamente en casos aislados. En Mxico, es solo a partir de 1973 cuando el Sector Salud lleva un control sistemtico de partos y de usuarias.

    El descubrimiento por parte de los funcionarios de salud, no slo del importante papel de las parteras en el cuidado de la salud materno- infantil, sino tambin de su enorme potencial como agentes de la PF lleva en 1977, tanto al IMSS como a la SSA, a incluir en sus programas de capacitacin una seccin sobre PF. La poltica subyacente en estos programas, que precedieron a 1977, refleja el inters por parte del gobierno de promover la PF en las reas rurales (Martnez y Alarcn, 1986). Actualmente, la principal institucin responsable del programa que reclut y/o retuvo a las comadronas es el IMSS, que tambin es una de las instituciones ms poderosas en la instrumentacin de la PF en Mxico. En dicho ao se inicia en Yucatn la participacin formal de las parteras empricas en el Programa y se incorporan otras actividades de promocin y prevencin de la salud en general.

    Segn Menndez (1981:288), en 1978 se adiestr en Yucatn a 128 auxiliares de salud de los cuales, 23 eran parteras empricas. Las parteras ya llenaban tablas de controles que pasaban a los promotores que eran el enlace con la institucin. Cabe mencionar que era un mdico bilinge (maya-espaol) el que imparta los cursos en Yucatn.

    En 1982, se crea dentro del programa del IMSS-Coplamar una divisin de estudios de la Medicina Tradicional que contempla una instruccin formal de las parteras empricas y a partir de 1984 se inicia dicho adiestramiento que tena una duracin de siete sesiones y consistan en aspectos de anatoma, embriologa, higiene; donde el principal factor de atraccin del Programa de Extensin de Cobertura hacia los curadores tradicionales ha sido la legalidad de sus funciones (Menndez 1981).

    En 1985 el Sector Salud introduce dentro de sus programas de Salud Reproductiva y PF el enfoque de riesgo12(reproductivo y obsttrico), para sustituir el slogan La familia pequea vive mejor, el cual pretende reducir la morbimortalidad materno-infantil previniendo los embarazos de alto riesgo mediante el uso de anticonceptivos y la remisin a centros de salud de mujeres con embarazos difciles. Al parecer, los resultados positivos de estas acciones han asegurado la sobrevivencia de los programas de las parteras13.

 

3. Objetivo y contenido de los programas oficiales con parteras

Como sealamos, el PSRPFPR del IMSS se inici en 1974 en 20 centros de adiestramiento y ha tenido la finalidad de proporcionar a las parteras los conocimientos, habilidades y destrezas en tcnicas y procedimientos relacionados con la atencin del embarazo, parto y puerperio y del recin nacido, promocin a la salud y PF en el medio rural (Correu A. y otros citado por Gallstegui 1993: 122). Esto ha facilitado a las instituciones el acceso a las comunidades rurales y marginadas y la aplicacin de programas de salud y PF con otro personal y a bajo costo.

    Puede decirse que el mayor volumen de parteras capacitadas ha tenido lugar en los ltimos aos. Para 1994 el Sector Salud14en Yucatn ha logrado reclutar y capacitar a 701 parteras empricas (vase cuadro siguiente). Aproximadamente el 20% del total se encuentran censadas, o sea que existen cerca de 140 que an no reciben adiestramiento. Las parteras se enteran de los cursos de capacitacin generalmente a travs de otras parteras capacitadas o por medio de los mdicos de sus localidades. Cabe sealar que en la actualidad el IMSS, el IMSS-Solidaridad y la SSA son las nicas instituciones de salud que contemplan dentro de sus programas (de Atencin Materno Infantil y PF) el control de parteras y usuarias.

 

Cuadro No.2
Parteras Capacitadas en Yucatn Hasta Octubre de 1994

Total
IMSS
IMSS- Solidaridad
SSA
701
242 (34.5%)
198 (28.2%)
261 (37.2%)

Fuentes:Delegacin de Salud Reproductiva del IMSS y Departamento Materno-Infantil de la SSA.

    En el PSRPFPR del IMSS15, las parteras dirigen sus actividades a poblacin abierta y derechohabiente, mujeres en edad frtil, embarazadas, nios menores de un ao, nios de 1 a 4 aos y parteras no capacitadas. La esencia del programa se basa en la aplicacin del modelo integral a la salud que es el aprovechamiento de la estructura comunitaria y su participacin en el autocuidado de la salud (E. Espinoza 1993: 5). Las actividades con las parteras se valoran en los rubros de: Atencin materno-infantil (riesgo obsttrico); Planificacin familiar (riesgo reproductivo); Atencin primaria a la salud (detecciones y derivaciones) y Promocin de la salud (educacin a la poblacin).

    El proceso de capacitacin (tanto del IMSS como de la SSA) consta de tres actividades bsicas16:

1) La instruccin inicial a nuevas aceptantes tiene el propsito de integrarlas a sus Programas de Salud Reproductiva y PF para que con el enfoque de riesgo (reproductivo y obsttrico) mejoren la calidad de la atencin del parto y promuevan los mtodos de control natal. Esta instruccin se refiere a la adopcin de medidas de higiene en el parto (lavarse las manos y/o emplear guantes, cortar el cordn de manera adecuada, evitar el uso de yerbas occitcicas, desinfeccin de pinzas y tijeras, entre otras); derivacin de embarazadas a la aplicacin del toxoide tetnico; remisin de embarazos y partos complicados a las unidades mdicas del IMSS o de la SSA; promocin de actividades de educacin e higiene a la poblacin y difusin de los mtodos de control natal.

2) Adems del curso de capacitacin inicial, tanto en el IMSS como la SSA sustentan un programa preestablecido de capacitacin continua, de tal manera que cada mes se realizan reuniones en la unidad mdica (IMSS) o centro de salud (SSA) que les corresponda para actualizar y reforzar sus conocimientos, recopilar la informacin mediante los informes de actividades mensuales, as como el reabastecimiento de material de curacin, medicamentos y anticonceptivos y propiciar, as, la discusin de problemas y el intercambio de experiencias.

3) Finalmente, dentro del proceso del programa, se realiza una reunin anual para evaluar las actividades y reforzar sus conocimientos en los aspectos centrales del programa. Los temas a impartir se seleccionan a nivel delegacional en el caso del IMSS o jurisdiccional en el de la SSA.

 

La capacitacin: estmulos, derivacin y supervisin de parteras

El IMSS efecta entre cuatro y siete cursos programados anuales, con una duracin de dos a tres semanas en las instalaciones en su propias instalaciones (tanto en Mrida como en las cabeceras municipales). El curso terico-prctico es impartido por una enfermera-partera,17personal parmedico y un mdico bilinge (espaol-maya). Los materiales de apoyo empleados son: plticas con ayuda de rotafolios, carteles, material audiovisual (documentales) y demostraciones prcticas. Dentro del aspecto prctico se invita a las parteras a pasar a los servicios de hospitalizacin del IMSS a presenciar la realizacin de una cesrea o la atencin de algn parto eutcico o normal.

    La SSA, por su parte, otorga capacitacin en los Centros de Salud de sus tres jurisdicciones: 1) En Mrida, en el Centro de Salud y Materno-infantil; 2) En Valladolid, en el Hospital Regional y 3) En la jurisdiccin de Ticul, los cursos son impartidos en las instalaciones de los centros de salud de las cabeceras municipales de Ticul, Tekax y Peto, en los cuales participa personal mdico y paramdico. El proceso de capacitacin se divide en dos partes: la capacitacin general que incluye la atencin del parto limpio con enfoque de riesgo y metodologa anticonceptiva y ttanos neonatal que tiene la finalidad prevenir el ttanos en el recin nacido.

    La intervencin de la partera en los Programas tanto del IMSS como de la SSA, es voluntaria. Por decreto, las parteras capacitadas por el Seguro Social pasan a ser derechohabientes del rgimen ordinario del IMSS18a partir del 18 de junio de 1984, fecha en que se instituye el Da Nacional de la Partera Rural, en la que se llevan a cabo diversas actividades sociales como estmulo (convivios, reconocimientos, sorteos, etctera).

    Al finalizar los cursos -tanto del IMSS como los de la SSA-, cada partera adiestrada19recibe un maletn con instrumental mdico bsico (estetoscopio de pinard, cinta mtrica, guantes, tijeras, pinzas, perilla para flemas y bata clnica o mandil) algunos medicamentos como gotas oftlmicas, antispticos y una dotacin mensual de material de curacin (alcohol, Merthiolate, gasas, algodn, jabn y cinta umbilical); as como una constancia (licencia) de partera. Igualmente se les hace entrega de folletera y 2 carteles didcticos, uno sobre Parto Limpio y otro sobre Mtodos de Planificacin Familiar. Siempre y cuando cumpla con sus obligaciones con el IMSS, la partera capacitada recibe una beca bimensual de 50 nuevos pesos, un carnet de identificacin y vigencia de derechos que se renueva cada ao. A partir de 1993 el IMSS les otorga dos manuales didcticos (rotafolios) ilustrados a color uno sobre Salud Reproductiva y Planificacin Familiar y otro sobre Salud Materno Infantil20.

    Cabe sealar que el IMSS no forma parteras, las capacita. Los requisitos que pide a las nuevas aceptantes para otorgar capacitacin son: dos aos de experiencia en la atencin de partos, tener menos de 60 aos (aunque existen algunas mayores). Las edades de las parteras adiestradas hoy da por el IMSS fluctan entre los 25 y los 80 aos. La edad promedio es de 45. Algunas parteras asisten a los cursos acompaadas por sus hijas o nueras que se inician en el oficio, aunque en calidad de oyentes, ya que no se les otorga el diploma.

    En los que refiere a la PF, las parteras del IMSS estn tericamente capacitadas para dotar a las aceptantes de mtodos hormonales del nmero de ciclos que requieran (que la institucin les otorga) y para informar y promover mtodos de mayor continuidad como el Dispositivo Intra-Uterino (DIUs), la Oclusin Tubario Bilateral (OTB) (llamada tambin ligadura) y Vasectoma21. Las personas aceptantes de estos mtodos son derivadas a las unidades mdicas del IMSS de primer y segundo nivel, mediante un volante (IMSS-PSRPF, 1990). Desde que se inici este programa en el pas, las parteras han tenido una participacin activa. Una encuesta sobre las prcticas de las parteras empricas realizada en 1982 en cuatro estados de la repblica en los que se inclua Yucatn, muestra que estos estados haban incorporado en forma oficial a las parteras en alguno de sus programas de PF (Population Reports, 1981:J-36). A travs de estos programas, por lo menos el 52% de las parteras empricas distribuyen anticonceptivos orales a un nmero de mujeres que va de una a diez. De esta forma, la partera emprica est pasando paulatinamente a ser parte integral de la PF en Mxico.

    En cuanto a las metas de PF planteadas en el programa, el IMSS considera indispensable motivar y apoyar la participacin de la partera como lder comunitario as como estimular su participacin con los programas de salud, para lo cual se proponen las siguientes estrategias: 1) En campaas de salud reproductiva; 2) Aplicacin de DIUs por parteras; 3) Reconquista de parteras.

    En tanto que las parteras adiestradas por el IMSS distribuyen de manera gratuita mtodos anticonceptivos orales y preservativos, las parteras capacitadas por la SSA slo se encargan de la promocin de los mismos mtodos o de remitir o llevar a los aceptantes a la clnica o promotor de salud ms cercano para que le suministre los mtodos. Esto es, segn las propias autoridades de la SSA, para no recargarles mucho el trabajo.

    Existen diversos mecanismos de control de las actividades de las parteras. Por ejemplo, stas deben hacer llegar a las unidades mdicas del IMSS formatos de seguimiento a embarazadas y de seguimiento a usuarias de hormonales orales; volantes de derivacin; censos nominales de partos; guas para detectar riesgo reproductivo y obsttrico, entre otros. Adems, deben llenar un informe bimestral de actividades que incluye datos sobre: el nmero de embarazos y partos atendidos, nacidos vivos y muertos, visitas a purperas y lactantes, distribucin de hormonales, canalizaciones, inserciones de DIUs, deteccin de enfermos, promociones y plticas de salud, muertes perinatales, muertes maternas y abortos. Debido a que cerca del 75% de las parteras capacitadas son analfabetas, se les recomienda que los controles sean llenados por algn familiar o amigo alfabeta.

 

4. Los efectos de los programas de capacitacin

El programa de capacitacin dirigido por el sector salud a parteras tradicionales en Yucatn, como en otras partes del pas, ha enfrentado durante el proceso varios problemas y controversias, sin embargo, los resultados del programa tambin muestran claras evidencias de su xito. Segn el propio personal de salud, con la capacitacin no se pretende romper totalmente con el pasado, pero si con algunas prcticas y actitudes profundamente arraigadas y con sus respectivas configuraciones. Consideran que es un proceso complejo en el que la partera debe ir paulatinamente modificando algunas prcticas tradicionales y adaptando otras nuevas. Proceso en el cual se ve afectada la cosmovisin y las prcticas cotidianas de la partera-usuaria. Veamos algunos aspectos (aducidos por las parteras) de estos hechos:

    Las instructoras a menudo son enfermeras-parteras o mdicos auxiliares jvenes, con menos experiencia que las parteras empricas y, por lo tanto, carecen de autoridad. Algunas veces la forma de capacitarlas se realiza desconociendo sus patrones culturales de ah la utilizacin, como lo menciona Galante y otros, 22de un lenguaje tcnico incomprensible, subestimacin de los conocimientos de las comadronas, adiestramientos en el idioma espaol tratndose de poblacin campesina con manejo limitado del mismo, y con tcnicas educativas inadecuadas, por lo que los resultados no siempre son exitosos. 23Adems, la capacitacin y la evaluacin no son un proceso continuo, los estmulos econmicos son irregulares, etctera.

    La Dra. Freyermuth y otros (1991), estudiando a las parteras de los Altos de Chiapas, indican que los programas de capacitacin estn encaminados a que stas adquieran una serie de prcticas que la mayora de las veces son ajenos al marco conceptual que ha guiado la formacin y el ejercicio de la partera y que tienen muy poco que ver con la forma en que estas practicantes perciben la enfermedad, la explican y responden a ella. Seala que los mdicos y personal paramdico encargados de impartir los cursos se consideran portadores del saber 'cientfico' lo cual implica que otros saberes que se han desarrollado al margen de aqul, sean considerados como ilegtimos en el mejor de los casos. La forma en que este profesional interpreta el mundo se traduce en prcticas no solamente mdicas sino 'ideolgico culturales' y que el contacto entre ambas prcticas lleg a ocasionar una subestimacin de los conocimientos de las parteras.

    El hecho de que se reconozca su importancia en el cuadro general de los recursos para la salud, no obsta para que los programas de capacitacin tiendan a actuar como si el saber emprico de la partera fuera inexistente. Obviamente, (como seala Zolla 1988: 47) una partera no podr dar una explicacin exhaustiva del proceso ntimo de la gestacin, ni nombrar con precisin las regiones anatmicas que manipula. Su saber no est all: su destreza manual para dar un masaje, facilitar la salida del producto o prescribir un tratamiento para evitar el aborto, se expresa en un nivel cualitativamente diferente al del discurso mdico. El complemento educativo que se les imparte debera darse a partir de conocer sus esquemas de pensamiento, para as aprovechar la riqueza de sus observaciones y de su prctica.

    La profesin mdica en general ha considerado a las comadronas como antihiginicas, no cientficas y supersticiosas que ponen en peligro la vida de la madre y del hijo y que recurren a un conjunto de prcticas nocivas. Esto, aunque supone un conflicto ms o menos abierto entre mdicos y comadronas por una clientela, no debe confundirse con una contradiccin y oposicin con respecto a la totalidad del proceso; por el contrario, se complementan.

    De hecho, muchas parteras han respondido a este tipo de crticas cuestionando a los mdicos modernos: quejndose ante antroplogos y otros profesionales de que los mdicos, gineclogos y los servicios de obstetricia con base hospitalaria emplean agentes qumicos peligrosos para inducir al parto, que prohben a los familiares estar presentes durante el parto, que emplean frceps, que nunca se les encuentra en sus clnicas, que hacen demasiadas cesreas, etctera.

    Sin embargo, la orientacin, el contenido y la imparticin de los cursos a parteras ha variado (como hemos sealado) y, al parecer, existe un mayor respeto de los mdicos hacia las prcticas culturales de stas; en consecuencia los cursos han tenido mayor aceptacin, como lo revela el hecho de que en la actualidad han recibido capacitacin cerca de 700 parteras de casi todo el estado.

    Un componente fundamental que ha permitido el xito de los programas de capacitacin en Yucatn ha sido el poder del liderazgo que muchas parteras ejercen en sus comunidades. De hecho, stas24constituyen un enlace eficaz entre las instituciones de salud de sus municipios y las usuarias y, lo ms importante, el vnculo con otras parteras empricas (no capacitadas) de la zona. Una estrategia empleada por el personal de salud durante los cursos de capacitacin (especialmente con nuevas aceptantes) es solicitar la intervencin de aquellas parteras bilinges ms experimentadas (que dominan tanto la maya como el espaol), para ayudar a explicar en su lengua materna algunos procedimientos tales como la demostracin prctica de la preparacin del Vida-suero oral; la forma de administrar los anticonceptivos orales; esterilizacin de equipo de parto.

    Hay que mencionar que la adopcin de los mtodos, recursos y tcnicas de la medicina cientfica aprendidos en los cursos por las parteras no ha sido tarea fcil. La incorporacin de estos conocimientos a sus prcticas tradicionales de atencin materno-infantil ha sido un proceso paulatino. En algunos casos, la adopcin se da de manera casi inmediata. En otros, existe cierta reticencia al uso del instrumental de parto.

    En trminos generales, los programas de capacitacin a parteras empricas destacan la importancia de la atencin integral de la mujer durante el estado grvido-puerperal25, as como la atencin y vigilancia del recin nacido; durante el cual las inducen a cambiar algunas de sus prcticas tradicionales por otras del conocimiento mdico cientfico, a lo que se agrega la difusin de los mtodos de PF. Al respecto quisiera presentar algunos ejemplos:

    Durante el embarazo los mdicos del Sector Salud permiten a las empricas adiestradas continuar con las prcticas de las sobadas en la regin abdominal de la embarazada, pero sin manipular el tero. Se recomienda el uso del estetoscopio de pinard (para el toco fetal) en vez de escucharlo a puro odo. O sea, que la visita mensual a la partera debe incluir una consulta que oriente a la mujer sobre el amamantamiento, la higiene y los cuidados durante el embarazo; a atender cualquier seal de peligro para la salud de la madre y del nio; detectar embarazos de alto riesgo; prevenir complicaciones en el mismo y, algo muy importante, orientar a la mujer para la aplicacin de toxoide para evitar el ttanos neonatal.

    Los mdicos limitan el uso de infusiones a base de plantas con propiedades occitcicas26para la induccin del parto. Tampoco recomiendan la aplicacin de occitocina -en ninguna forma comercial- ya que slo puede ser administrado en pequeas dosis, dependiendo del caso y en el hospital. Asimismo, recomiendan el uso de pinzas y tijeras desinfectadas para la delimitacin y corte del cordn umbilical, en vez de hojas de afeitar (filos). Como medidas de higiene los mdicos tambin recomiendan la prctica de la tricotoma (rasurado pbico); desinfectar el instrumental de parto (tijeras, pinzas); usar guantes27 o, en su defecto, lavarse cuidadosamente las manos y brazos con agua, jabn y cepillo que se incluye en el equipo de partera; cortarse las uas, etc.

    No limitan el uso del aceite verde o de comer para uncir el vientre de la parturienta, pero s para la lubricacin de la cavidad vaginal. Antes se pensaba que con ello facilitaban el encajamiento de la cabeza del nio. Los mdicos opinan que en el caso de una mujer lubricada con aceites es difcil llegar a saber si ya est hmeda o si ha habido ruptura de la fuente antes de iniciarse el trabajo de parto.

    En plticas sostenidas en 1984 con dos parteras adiestradas de Ticul y Halach, stas declararon que no empleaban el instrumental mdico ya que tenan problemas para utilizar las pinzas y tijeras para la delimitacin y el corte del cordn umbilical y que el uso de los guantes les impeda manipular con facilidad y teman que el beb se les resbalara de las manos.

    Durante el puerperio o cuarentena se permiten las sobadas y amarres (yet'-k'axbil)28; as como los baos y lavado de los senos con infusiones de plantas. Segn las parteras y parturientas, esta prctica ayuda a bajar la leche y a que sea abundante para el amamantamiento del recin nacido. Estas prcticas no ejercen ningn efecto mdico negativo, sino incluso pueden ser benficas. De hecho una de las polticas actuales del Sector Salud es motivar a la prctica de la lactancia materna natural, que se estaba perdiendo. Ahora, el recin nacido es entregado a la madre despus del parto para empezar la lactancia natural inmediata.

    Por otra parte, los mdicos se muestran indiferentes ante determinadas prcticas como el uso Romero para sahumar el recinto donde la parturienta va a dar a luz, as como los paales y ropa del beb (se cree que con esta prctica se ahuyentan los malos aires). Tambin es comn que la comadrona diga rezos y oraciones en lengua maya durante el trabajo de parto, especialmente de aquellos que se presentan difciles, encomendando a la parturienta a Santa Rita de Casia quien en la tradicin popular cristiana es la protectora de las parturientas. Cosminsky (1992:155) sugiere que estas prcticas pueden incluso tener efectos psicolgicos y sociales que calmen la angustia de la madre, facilitando as el parto o un rpido restablecimiento.

    Algunas prcticas culturales en torno a la alimentacin durante el embarazo y el perodo puerperal estn poco a poco siendo modificadas, como, por ejemplo, el consumo de determinados alimentos de calidad fra despus del parto; as como ciertas creencias para la prevencin de enfermedades al recin nacido (susto, mal de ojo, cada de mollera, p'ulbah, etctera.)

    En general, segn el propio personal de salud no se les prohbe a las parteras ninguna prctica cultural durante el parto y posparto a menos que representen algn peligro. Todas las parteras capacitadas debern usar guantes y bata clnica, sobre todo durante el parto.

    Una actividad ms de la partera durante el puerperio es la promocin y/o prescripcin de mtodos anticonceptivos: temporales (pastillas, dispositivos, preservativos) o definitivos (ligadura de trompas y vasectoma), especialmente a mujeres que presentan factores de riesgo reproductivo. Adems, deber orientar a la mujer sobre la aplicacin oportuna y completa de las dosis de las inmunizaciones (vacunas) del recin nacido.

    Como parte del programa con parteras y ante la negativa de las parteras de atender los partos en los Centros de Salud, la SSA ha creado las posadas de nacimiento, o sea, lugares donde la partera pueda atender los partos con una infraestructura mdica mnima (puede ser la misma casa de la partera). Estas pueden ser de dos tipos: las de tipo A o urbana29, deben contar con piso, agua corriente y electricidad; la institucin les otorga una mesa ginecolgica, una lmpara de chicote, una charola de mayo y equipo de parto (pinzas, tijeras, estetoscopio de pinard, bscula pesa-beb, mandil, cortauas, hojas de afeitar, etc.) y material de curacin. Las de tipo B o de tipo rural30debern contar de preferencia con piso, agua corriente; la SSA les otorga un canap o colchoneta, una lmpara de gas, equipo de parto y material de curacin.

    Segn declaraciones del propio personal de salud algunas empricas no usan el equipo de parto por temor a que se les maltrate; a otras, por ejemplo, les produce cierta vergenza que en sus comunidades las vean llevar consigo el maletn, portar bata clnica, usar el estetoscopio, los guantes o las pinzas. Inhibiciones que poco a poco van siendo superadas acabando por sustituir sus antiguas prcticas con las nuevas.

    Con la reciente utilizacin del concepto deriesgo y su aplicacin al cuidado de la salud, un porcentaje cada vez mayor de parteras capacitadas est derivando a las instituciones los embarazos o partos de alto riesgo. El resultado del uso de este enfoque se ha reflejado en la disminucin de la tasa de mortalidad perinatal que en 1992 era de 10.1% y para 1993 es ya de slo el 5.5% (Espinoza 1993: 10). En lo que respecta a mortalidad materna, durante los dos ltimos aos las parteras en Yucatn no han tenido muerte materna alguna31.

    Segn el personal mdico, con este enfoque tambin se ha disminuido la tasa de mortalidad infantil y, consecuentemente, se ha reducido en trminos absolutos las actividades de las parteras, porque si en 1989 atendan el 50.5% de los partos en la actualidad la cifra es del 45.9%. A este respecto cabe mencionar que los partos que ellas derivan al Sector Salud son reportados como atendidos por la institucin aunque la partera haya realizado el trabajo.

    El componente esencial de estos logros es el poder de liderazgo que la ejercido por la comadrona en su comunidad. La canalizacin de la aceptante es a travs de dos mecanismos: por medio del volante de derivacin o bien, como generalmente ocurre, las parejas son llevadas por la partera a las instituciones de salud. Ultimamente se ha incluido la valoracin del nmero de abortos ocurridos en su poblacin; se ha detectado una tasa de 1.8 durante el primer semestre de 1993 (Espinoza, 1993:8). Como un engrane del sistema de salud pblica, la partera desarrolla actividades de PF; as como el incremento de derivaciones a otros mtodos: dispositivo intrauterino (DIU)32, Oclusin Tubario Bilateral (OTB, denominada tambin salpingoclasia) y Vasectoma sin bistur; tambin efecta un seguimiento de los casos para verificar que se lleve a cabo la actividad programada.

    De esta manera, la comadrona tiene una amplia participacin en el cuidado de la salud materno-infantil. Por ejemplo, durante el primer semestre de 1993 enviaron para su aplicacin: 2,468 dosis de toxoide tetnico para embarazadas; 1,917 de Sabin a menores de un ao; 2,358 de Sabin a nios entre 1 y 4 aos; 1,743 dosis de DPT a menores de un ao; etc. Asimismo, participan de manera activa en la promocin y educacin para la salud en su comunidad33, como lo demuestra las 4,357 plticas efectuadas por empricas en este primer semestre y las 196 campaas locales en las que han tomado parte (Espinoza 1993: 8).

 

Capacitacin y estatus

    Los cursos de capacitacin han ejercido un efecto ambiguo sobre la situacin social de las parteras. En algunos casos les ha dado mayor prestigio al interior de sus comunidades. Adems, las tcnicas modernas y las medicinas empleadas por ellas pueden aumentar las posibilidades de un parto satisfactorio (referido en Cosminsky 1992). Algunas ven el adiestramiento como smbolo de estatus o prestigio (Ramrez 1980: 173-174). observ que en el municipio de Ticul, las parteras capacitadas criticaban duramente a las que no lo estaban, calificndolas de peligrosas en la atencin, de faltas de higiene en el aseo personal y en el manejo del parto, de querer atender cualquier parto por complicado que ste sea, de dar a beber yerbas a las parturientas, etc. Las mismas parteras controladas llegaron a denunciar (al Centro de Salud) a aquellas que ejercan sin control, stas fueron canalizadas ms tarde hacia dicha institucin a recibir los cursos. Finalmente las parteras acusadas reconocieron las ventajas de stos en funcin de los nuevos conceptos que haban aprendido (Ramrez, 1981). De este modo, las empricas adiestradas perciben su prctica como ms legtima respecto de parteras, que aunque de ms edad o con mayor experiencia y reconocimiento por parte de la comunidad, no cuentan con un diploma institucional que las acredite. Este 'reconocimiento institucional' se constituye en un instrumento de poder para estas practicantes, a tal grado que las otras temen ser perseguidas por no estar acreditadas, abandonando la prctica o realizndola de manera clandestina.

 

5. Consideracin final

En el sector rural yucateco, al mismo tiempo que se mejora la disponibilidad de los servicios institucionales de salud, persiste la confianza continuada en las parteras tradicionales. El mejoramiento del acceso a los servicios de salud pblicos y privados durante los ltimos 20 aos ha tenido un impacto poco significativo sobre la eleccin de las mujeres acerca de quin las auxiliar en el parto. Cerca de la mitad de los nacimientos an se realizan bajo la supervisin de una comadrona. Considero que no existe una sola causa, sino que diversos factores se potencian para que la comadrona sea el recurso elegido y que en trminos generales pueden agruparse en factores: culturales, econmicos e institucionales.

    Culturales: un factor que debe destacarse es el hecho de compartir la misma lengua y que facilita la relacin partera-paciente; ya que la embarazada puede describir mejor sus sntomas en su lengua materna. El lenguaje constituye an uno de los problemas con que el mdico se enfrenta en las zonas rurales. Aunque en apariencia existen personas bilinges; hay sntomas que no pueden ser explicados con un espaol limitado, problema que repercute en el diagnstico y el tratamiento que el mdico sugiera.

    Favier (1984) seala que esta preferencia por la partera quiz obedezca a la naturaleza misma del parto, el cual toca una parte del cuerpo a la cual oponen una barrera pdica. El mundo oculto de la sexualidad cuyos complejos entrelazos dan la preferencia que la llegada al mundo de uno de los suyos quede 'en familia'. Muy probablemente estas razones influyan, pero podran ser superadas por el hecho de compartir la condicin de mujer. Suponemos que es algo ms arraigado, algo tpicamente propio de su cultura por lo cual la prctica de la medicina moderna no ha logrado encontrar un sustituto eficaz. Cosminsky, a este respecto indica que:

    El valor que se da al pudor (vergenza, modestia) constituye un importante factor que puede afectar a la ansiedad de la paciente y su comunicacin con el mdico durante todas las fases del proceso del parto. El examen por un mdico, especialmente el reconocimiento ginecolgico y obsttrico, y las preguntas acerca de la gestacin y las relaciones sexuales crean situaciones embarazosas. La falta de intimidad y la desnudez pueden provocar angustia. Las mujeres se sienten tambin incmodas al formular preguntas sobre el embarazo o al pedir aclaraciones al mdico (1992:148).

    Econmicos: Las parteras cumplen una funcin econmica importante. Para las usuarias, no derechohabientes, el costo de la atencin prenatal, natal y posnatal que reciben de la emprica es menor que el de cualquier mdico privado. Adems, la parturienta y sus familiares no necesitan desplazarse hasta la cabecera municipal o hasta la capital para recibir dichas atenciones. Con lo que se ahorran los gastos de transporte de dos o ms personas y los de consulta y medicamentos. Incluso en centros de salud de la SSA se cobran cuotas de recuperacin. Los honorarios de la emprica por concepto del trabajo de parto, incluyendo atencin posnatal, fluctan hoy da entre 100 y 120 nuevos pesos y 150 cuando la partera se hace cargo de los quehaceres domsticos en casa de la purpera, dependiendo de la situacin econmica familiar. Incluso, por sus servicios la partera puede aceptar pagos en especie, a manera de regalos, incluso dar fiado. La atencin prenatal (sobadas mensuales) se cobran por separado y tienen un costo de entre 5 y 10 nuevos pesos. Antes, el costo por la atencin del parto de un nio varn era mayor que cuando se trataba de una nia, ahora esta prctica ya no es comn.

    Institucionales: Estos factores estn estrechamente ligados a los ideolgicos (visin de desprestigio de las instituciones oficiales de salud). Ramrez (1980:174) seala que las mujeres entrevistadas en Ticul prefieren a las empricas y no al Centro de Salud de SSA, porque consideran que en ste no existen los recursos necesarios para la atencin del parto (cirujanos, anestesilogos, rayos X, etc.). Sin embargo, dice, casi todas las mujeres acuden al mdico (oficial o privado) durante el embarazo, para garantizar que el nio viene bien y su posicin es correcta.

    Adems, mucho personal de salud (mdicos y enfermeras) es reacio a vivir en reas rurales, y los trabajadores comunitarios de salud tienden a ser ms jvenes y con menos experiencia (practicantes). Por consiguiente, un gran nmero de mujeres prefiere a la partera tradicional que les es familiar antes que a un mdico o un hospital.

    En el sector rural yucateco an hay un dficit de mdicos generales y los recursos institucionales existentes para hacer frente a los problemas de salud de la madre y del nio continan siendo insuficientes. La relacin de habitantes a mdicos es muy alta, adems los mdicos y enfermeras tienden a concentrarse en las reas urbanas34. En tanto que en el IMSS-Solidaridad, que cubre poblacin rural-marginal, un mdico atiende 3 mil pacientes; en la SSA hay un mdico para cada 2 mil y en el IMSS uno por mil quinientos (Cmara 1994). Las parteras empricas, por su parte, practican en casi todos los municipios yucatecos y ciertamente son ms accesibles para la mayora de las mujeres que los mdicos o los hospitales. La notable actividad de las parteras debe ser relacionada tanto con los recursos mdicos institucionales existentes: hasta diciembre de 1992 existan solamente 1,182 camas censables en todo el estado; la SSA slo tena 41 salas de parto; como con la inexistencia de servicios mdicos alternativos en las comunidades rurales marginadas. Bajo estas condiciones, las parteras empricas pueden desempear un papel ms importante en la satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin.


Este material aparecio publicado en: El proceso de incorporación de las parteras empíricas yucatecas al sistema de institucional salud” en Esteban Krotz (coord.) ­Cambio Cultural y Resocialización en Yucatán, Ediciones de la Universidad Autónoma de Yucatán, 1997.

Profesor investigador de la
Unidad de Ciencias Sociales
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